香港医疗保障制度——现状·问题·趋势

香港医疗保障制度——现状·问题·趋势

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香港医疗保障制度的基本情况 一、香港现行的医疗保障制度的主要政策 二、香港医疗保障制度的主要特点 三、香港医疗保障制度面临的挑战和采取的改革措施 四、香港医疗保障制度及其改革带给我们的启示     香港医疗保障制度基本上沿袭了英国的全民健康服务制度，由政府直接主办一体化的医疗健康护理服务，为市民提供高质量、全方位的医疗健康服务。市民也可以自行购买商业健康保险，享受商业健康保险有关待遇。由于香港公立医院提供的服务质量高、收费低，市民一般都选择公立医院提供住院和专科门诊服务。在目前的医疗保障制度下，香港的私立医院和商业健康保险的还没有充分发展。     由于受亚洲金融危机和经济调整影响，香港经济发展趋缓，对医疗保障制度产生了深刻的影响。 一、香港现行的医疗保障制度的主要政策     (—)保障对象     香港医疗保障制度覆盖所有持有香港身份证的市民。确定这样的覆盖范围，是因为香港医疗保障制度的出发点是面向全体市民提供整体医疗体系，保证没有任何市民会因为经济能力不足而无法获得应有的医疗服务。     (二)筹资方式     香港公立医院的经费主要来源于税收，由政府通过财政预算提供。政府采取预算拨款的形式给公立医疗机构提供经费。医生和有关人员均享受公务员待遇，接受政府统一规定的工资待遇；所有香港市民看病只需交付少量的费用。     (三)管理体制     香港公立医院由医院管理局(HOSPITALAUTHORITY，简称HA)管理，目前，HA辖下有超过40间的公立医院、50间专科诊所和15间普通科诊所。另有在基层的65家公立的普通科 诊所由卫生署管理。     (四)个人付费     香港市民去公立医院和诊所看病只需支付少许费用。公立医院和诊所的收费标准是，普通病房每日收费68元(2002年11月29日上调为100元)，一切膳食、住院、化验、药物及手术费用均包括在内。公立普通科门诊诊所每次诊症收费37元，专科诊所每次诊症收费44元。香港的公立医院和诊所收费水平远低于成本，据测算，公立医院普通病房的成本是每天3100元，而收费标准连零头都不到。     另外，经济困难的市民还可以申请看病时减收或豁免个人支付的这部分费用。而政府则要对申请者进行家计调查 (调查内容主要包括家庭储蓄、个人工作、劳动能力、年龄等)，  以确定申请者是否可以减收或豁免看病时的个人支付费用。     (五)服务的提供     除公立医院外，香港也有私人诊所和医院，这些私人诊所和医院采取市场化运作，依据医疗服务成本自主确定价格。由于香港公立医院提供的住院和专科门诊服务质量高、收费低，目前，全港94％的医院服务是由公立医院提供的，另外6％由私人医院提供。普通科门诊则主要由私营的普遍科医生提供，主要原因有：一是病人向私营的诊所看病，可以自主选择医生，诊疗时间也更有弹性(公立诊所等待期长)；  二是私营的普通科医生每次诊症收费约 150元，大部分市民都能负担得起，并认为“物有所值”。     (六)药品管理     在目前的医疗体制下，香港卫生署负责全港药物的登记和注册、社区药房和本地药厂的监管及有关药剂法规的执行。各医院、诊所的药剂管理则根据管理机构或性质的不同分为三个体系：HA负责统筹公立医院及其门诊的药剂服务；卫生署则负责维持普通科门诊的药剂服务；私立医院和私人医生的药剂管理由他们自行负责。     HA管理的公立医院的药品支出占全港药品支出的大部分，  因此，香港药品管理的关键在于HA所负责的药品管理。HA总部的总药剂师办事处(总药办)是负责公立医院药品管理的具体执行单位。HA对药品管理主要通过建立“两个委员会”、确定“两种制度”来进行。     “两个委员会”指中央药物建议委员会和药物评选委员会。其中，中央药物建议委员会负责管理新药的引进，由医院“药事委员会”向中央药品建议委员会提交引进新药的申请书，委员会成员就新药的效用、安全性和成本效益，对各医院的申请作出评核和建议，并提出适当的用药方针。药物评选委员会负责非专利药的审评，香港为确保公立医院药物的素质，所有需使用的非专利药品，必须由药物评先委员会审核通过。     “两种制度”指医院协定处方制度和中央采购制度。医院协定处方制度的内容包括药品目录、新药评估、用药范围等，未纳入协定处方的药品需市民自付。药品能否纳入协定处方即取决于医院所需，也因其安全、效能和成本而定。中央采购制度指总药办把总开支较大及用量稳定的药品列为中央采购，通过竞价投标签订购买合约。     二、香港医疗保障制度的主要特点          (一)政府直接提供医疗服务为主     香港的公立医院所需资金完全由政府供给，医生享受公务员待遇，  因此，香港的公立医院不是一个独立的利益单位而是附属于政府的，没有营利的动机。这与其他实行社会医疗保险、存在第三方付费的制度是有本质区别的。香港这种政府直接提供医疗服务的方式，不存在医院利用医疗服务的专业性谋取利益的问题。因此，政府的政策方针也易于在医院中贯彻执行，对医院的管理成本也较低。但同时，医院依附于政府，HA一方面通过对所属公立医院拨付经费，就服务的种类和范围代表公众与各医院谈判，另一方面又负责管理各医院，  以确保医院能平稳运行，并为其职工提供工作和福利保障。因此，HA既是公众服务需求的代言人，又是医院和医生的利益的代言人，  当医院利益与公众利益不一致时，  由于医学界的社会政治经济地位优越，HA就有可能为／医院的利益而损伤公众的利益。     (二)强调可及性与公平性     可及性、公平性和效率通常作为衡量医疗保障制度的宏观指标。香港的医疗制度特别强调公平性和可及性。关于可及性，  一是政策上可及，所有市民都覆盖在医疗制度中，二是地域上可及，不论市民身在何处，大都能在30分钟内抵  达医疗服务的地点，并备有救护车以保证市民的紧急医疗需求及时得到满足。关于公平性，从筹资方面看，经费来源于税收，收入高的人对税收的贡献也大，因此，香港医疗制度的筹资从社会角度来看是比较公平的；从待遇水平看，全港市民不论贫富，在公立医院看病支付同样的费用，能得到同样的医疗服务。但就微观来看，也不尽然，如果考虑同样的支出对不同收入的家庭的负担是不一样的，香港医疗制度的待遇也有不公平性的一面。在服务效率方面，尽管政府对提高效率有所关注，但公立医院仍存在专科就诊排队等候的情况，  目前市民首次预约专科门诊的等待期约为四个星期。     (三)以医院为中心提供服务     尽管卫生署和HA对健康教育和基层医疗服务的重要性有深刻认识，香港的健康促进和健康教育工作也颇有起色，但香港的基层医疗服务的发展现状并不令人满意。一方面是基层医护人员特别是家庭医学专科医生人数偏少，  目前，全港符合资格的家庭医学专科医生大约只有120名。另一方面，公众对家庭医学的优点认识不足，仍希望到医院接受医疗服务。香港的健康促进和健康教育等诸多社区卫生服务的内容都是依托医院进行的。1999年设立的健康资讯天地(主要是健康教育和健康促进的场所)就设在HA大楼，与九龙医院紧临。而社区卫生服务的主力军也多是社会自愿者。同时，在制订医疗服务的发展计划和分配资源时，都先考虑医院的需要。香港的这种以医院为中心的服务提供方式，促进了医院的发展，近年来病人住院人次数、门急诊人次数均出现两位数的速度上升。但也增加了医护人员的工作压力，导致医疗服务质量难以提高，  医疗经费的使用也未达到最大效益。     三、香港医疗保障制度面临的挑战和采取的改革措施     就目前而言，香港医疗保障制度的效果还是比较好的。2001年，全港医疗卫生总支出占GDP的5．2％，当中政府支出占GDP的2．7％，低于美国的14％和英国的近7％的比例。而香港的人均预期寿命男性为77岁，女性为82岁，高于美国人均预期寿命(男性为74岁，女性为80岁)，也高于英国人均预期寿命(男性为74．3岁，女性为79．5岁)。但随着社会、经济等因素的变化，全民卫生服务的医疗制度也正面临着越来越多的挑战。 (—)经济不景气。 目前，香港经济已持续通缩几十个月，物价下降幅度累积达13％，部分市民收入水平持续下降，财富萎缩，失业率不断攀升，同时，政府收入大幅度减少，公共开支继续增加，财政连续数年出现赤字，政府对医疗卫生预算呈递减趋势。再加上医学技术的进步、医疗消费水平的提高，医疗保障的供需矛盾将进一步突出。香港的经济和财力支持现有医疗保障制度的能力令人怀疑。 (二)人口老龄化。 目前，全港670多万人口中约有11％为65岁或以上的老人，预计到2019年，这个比率将增到15％。老年人口的增加，必然导致全社会医疗费用负担增加。因此，即使保持香港市民的现有医疗服务享受水平不变，由于人口老龄化的影响也将要求政府不断增加在医疗卫生方面的投入，政府财政将面临巨大压力。 (三)疾病谱变化。 香港市民所患疾病以慢性病居多。与以往相比，传染病的发病率已下降不少。现在造成医疗费用负担的疾病和残疾多是由慢性病引起，这类疾病需要长期护理，加上涉及大量人力和高新医疗技术，费用十分高昂。这也给财政和医院带来巨大压力。     香港政府和医疗管理局目前已针对上述挑战，提出了一些应对措施，主要有：  (一)增加个人收费，抑制不合理的医疗需求。 —是从2002年11月29日起，将公立专科诊所每次诊症收费由44元调整为100元；二是从2003年4月1日起，将公立医院住院收费由每天68元增加到每天100元，并对药单中的每一类药物收费10元。 (二)整合基层医疗服务体系。 从明年起，将现由卫生署管辖的68所公立普通诊所划归HA管理，以加强普通门诊与专科门诊、住院之间的协调和合作。同时，香港HA正在组织有关专家编写专科转诊指引，为住院或专科病人转入普通科或私立医院提供依据。 (三)建立信息管理系统，提高医疗服务效率。 香港拟在各公立医院之间建立共同的信息平台，以期信息共享，这样一方面可以杜绝重复挂号，另一方面也可为市民提供各医院的就诊人员情况，引导市民合理选择医院，从而缩短病人的等待期。 (四)提出了建立颐康帐户的设想，以应对人口老龄化的趋势。 所谓颐康帐户，指每名市民从40岁开始，直至64岁，必须把大约1至2％的收入存在个人帐户，用以支付本人和配偶将来的医疗开支。除非供款人患上残疾，他们必须年满65岁，才可开始提取供款，用以支付公立或私立医疗和牙科服务的费用，或向私营保险公司购买医疗和牙科保险。建立这一帐户，旨在鼓励公众在年轻时进行储蓄，以提高自身年老时抵抗疾病风险的能力。     提出并尝试实施以上措施，说明香港的医疗保障制度到了非改不可的地步，但是这些措施能否推行并奏效还难断定。应该看到就香港的医疗保障体系来看，这些措施还是围绕着原有制度进行的改良性调整，并没有触及基本的医疗保障模式，也没有采取切实措施促进私人医疗机构、商业补充医疗保险的发展，因此，医疗保障体系的结构性调整还没有提上日程。 四、香港医疗保障制度及其改革带给我们的启示     香港人口规模和地域面积虽然不大，但其医疗保障模式却是典型的，医疗保障遇到的挑战和问题具有一定普遍性，因此，香港医疗保障制度发展和改革对我们具有借鉴意义。 (—)医疗保障水于要与经济发展水平相适应，坚持低水产起步。 香港居民的医疗保障水平一直较高，在目前经济不太景气的情况下，政府采取了增加个人收费的办法，以期抑制—些不合理的医疗消费需求，减少财政的负担。尽管收费标准仅增加几十元，相对于香港居民的收入微不足道，但香港市民对此反对之声甚大。因此，我们在确定医疗保险待遇水平时，一定要充分考虑医疗待遇水平刚性增长、经济发展水平和企业、财政的承受能力，始终把水平适度作为发展我国医疗保障体系的基本原则。 (二)重视发展社区卫生服务。 香港经验表明，随着人口老龄化和疾病谱的变化，仅靠医院来保障居民健康的方式并不是最有效的。加快培育公共卫生服务、发展社区卫生机构才是全面提高居民健康水平、控制费用支出的根本出路。目前，我国也正面临着人口快速老化、慢性非传染疾病增加等问题，为此，必须把医疗保险与公共卫生服务有机结合起来。结合我国统帐结合的城镇职工医疗保险制度，可以在以下几方面加强社区卫生服务： 首先，要将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险支付范围，尽量在基层提供医疗服务。 其次，政府有关部门要直接参与健康教育和预防保健等各项公共卫生活动，以帮助居民树立健康意识，形成良好的生活方式。如医疗保险、卫生部门，可以通过参 予编写一些疾病防治手册、举办健康讲座、举办体育健身活动等措施，减少发病率，降低医疗费用，提高人们健康水平。 第三，可以考虑允许个人帐户中的资金用于建立护理保险或家庭病床。 (三)鼓励发展商业医疗保险。 香港医疗制度强调公平和充分保障，相对于私立医院，公立医院的发展一枝独秀；相对于免费的公共医疗制度，私人健康保险发展缓慢。这种状况不利于公立医院调拨更多的资源帮助贫困居民。借鉴香港的经验，我国在进行多层次的医疗保障体系建设时，一方面要从制度上为商业医疗保险留出发展空间，另一方面也可采取一些鼓励性的政策促使有能力的人购买商业医疗保险，避免人们对社会医疗保险产生过多的依赖性，同时也便于为参保者提供多层次的服务，满足不同的医疗保障需求。 参考文献：     1．香港医疗管理局公共事务部，香港医疗管理局经验交流。 2．香港卫生福利局医护改革咨询文件，“你我齐参与，健康伴我行” 3．劳动保障部医疗保险司，  “香港医疗保障制度考察报告 (2002)” 4．香港政府统计处网页，http：// 5．中国科学院网页，