六西格玛认证管理解决医院退药的改善案例

药品是一种特殊的商品，它关系到患者的生命安全 ，门诊药房是医院药剂科的重要组成部分，负责监督和指导医师和门诊患者安全、有效 、合理地使用药品。门诊药房的服务质量对医院整体的医疗服务质量有着重要的影响 。

《医疗机构药事管理规定》第二十八条中，写明为保障患者用药安全，除药品质量原因外，药品一经发出，不得退换 。但是在实际的门诊药房工作中，每天发放上千张处方，退药的存在不可避免。

六西格玛（6σ)概念于1 9 8 6年由摩托罗拉公司的比尔?史密斯提出，此概念属于品质管理范畴。六西格玛6σ 管理法是一种统计评估法，核心是追求零 缺陷生产，防范产品责任风险，降低成本，提高生产率和市场占有率，提 高 顾 客 满 意 度 。

的流程包括（DMAIC）：定义、测量、分析 、改进与控制五个步骤 。通过 找出影响管理目标的真因作为关键点，然后进行优化和改进，制定有效的控制措施，来达到管理目标的达成 。
一、该医院导入的背景
收集我院门诊药房在 2017年 和 2018年每个月 各个窗口的退药情况，内容包括退药的药品品种、数量 、退药原因 、是否成功退药 、处理结果等 。其 中 ， 2 0 1 7年的数据为开展六西格玛管理之前的，2 0 1 8年 为开展六西格玛管理之后的。

二、六西格玛管理解决问题的流程（改善案例）

DM阶段
定义：改进门诊药房退药问题。
测量：确定门诊药房退药存在的风险。
1、药品的质量方面
患者对药品的储存知识不足，有些药品需要避光 ，冷藏 ，一旦患者退回 ，药品的质 量就难以保证 。 此外 ，有些不法分子用假药 、劣药来冒充 ，把假药 、 劣药混入门 诊药房 ，对药品的安全性造成很的威胁。
2、药品的批次和有效期管理方面
有部分药品是患者使用一段时间后来退药的，有些由于各种原因在家中存放了较长时间，患者来退药的时候，同一批次药品早就已经没有了，有时候还会存在药品生产企业包装更新等问题。批次不同也就意味着有效期也会不同，对有效期管理也存在很大问题；在药品出现不良反应等问题时，需要查询批次 ，会产生很大的问题。
3、 医患关系方面的影响
退药处理的流程复杂而且繁琐，涉及的人员多，包括医师、药师、收费人员等。涉及门诊、药房、收费处等多个部门。患者在退药过程中，一旦遇到问题，容易产生不满的情绪，从而发生医疗纠纷，增加医患矛盾。

分析 （A阶段）
分析门诊药房退药发生原因。发生退药的原因主要有医院方面的原因、患者方面的原因和其他原因三大类，见 图 1。
 
(1) 院方原因造成退药的主要有以下几点：
①医师开错药：医师存在重复开药的现象；医师在电脑开 具药品时，于输入法原因，输入错误 ，开错药品；我院 门诊有“一品双规”的药品存在，即同名规格不同医师开药时，药品规格容易出现选择错误 。
② 药师发错药：药师处方调剂发生的差错。
③电脑系统原因。
(2) 患者原因造成的退药主要有以下几点：
①患者在拿到药师发放的药品时才发现 ，医师开具的药品，患者家中有储备，需要 退药 。
②患者出于主观意愿 ，不愿意使用该药品，需要退药 。
③患者在药品发放时，会询问药品价格 ，由于经济原因，选择退药。
(3) 病情原因。
①患者在服用药品一段时间后，觉得没有效果，或者疗效差，需要退药。
②患者使用药品一段时间后，病情发生变化 ，需要更换药品等 。
③患者服用药品后出现不良反应，需要退药。
(4) 其他：
①有制造和销售假药的人，冒充病人， 以假药来退药，骗取真药。
② 有患者拿过期药品来退药。

改进（I阶段） 
1、降低退药率为目的的改进措施
 ①医师开具处方方面：医师开具处方遵循小剂量 、短疗程、合理化用药，提高患者用药的依从性；医师在诊疗过程中，尽量将患者的病情，治疗方案及药品的作用 、不良 反应等解释清楚 ，如果药品比较昂贵 ，需要提前向患者告知，减少退药事件的发生。
② 药师方面：对调配处方认真执行“四查十对”，减少调配差错；此外 ，做好患者用药的指导工作 ，比如在给患者方法药品时 ，同时打印如何服药的提示及有特殊储存要求的药品的储存方法 ；在门诊开设专门的用药指导科室，指导患者正确用药 。
③ 就诊环境方面 ：在患者就诊完成，医师开具药品时 ，给患者简单讲解药品的用途和用法，询问患者家里是否有储备药品 ，是否还需要配药，减少发生退药事件的概率 。
④医院系统管理方面：医师由于输入法问题，会输入错误的药名（药品名称缩写类似但是药品相对应的诊断确大不相同），从而开具错误的药品 ，造成患者需要退药。对医院系统进行升级，在相应的诊断下， 才能开具相应的药品，诊断必须和药品说明书对应， 减少了由于输入法问题输错药品名称的可能性，减少了退药事件发生的概率。
⑤ 业务水平方面 ：医师和药师都应努力提高药学方面的专业知识，如对新药的适应症、不良反应等方面积极掌握 ；在工作中 ， 医师和药师之间应该积极地、及时地进行沟通 ，减少由于药品库存问题及药品相关问题等引起退药事件的发生。
⑥ 特殊人群用药方面 ：我院是一家妇幼保健院 ，就诊的儿童比较多，在儿童用药方面 ，有些药品并没有适合儿童的药品规格或合适的给药途径 , 造成依从性不好，几天后患者病情变化，需要更换药品，造成退药的情况出现；国家应鼓励药品生产企业针对儿童用药的特点，生产合适剂型和包装，满足儿童用药的需求。
2、针对退药环节的改进措施
①退药单的设计：退药单应该包括患者的姓名，年龄，退药的科室 ，所退药品的名称、规格和数量 ，退药的原因，退药的日期 ，申请退药医生的签名 ，药房退药药师的签名。
② 退药流程的设定 ：患者退药首先需要经开具处方的医师同意，填写退药单 ，写明所退药品的名称、规格和数量以及退药原因 。在医师签字后，患者拿需要退药的药品去药房，经药师核对药品之后，可以退药处理的药品 ，退冋药房 ，药师在退药单上签字，同意，并在医院门诊药房系统中处理退药。患者拿退药单去收费处 ，进行退费处理 。
③ 退药核对工作：药师收到患者的退药，首先核对退药单上的信息；其次 ，核对药品 的外包装是否完好 ，药品外观是否有变化，有特殊保存要求的药品以及拆零药品，出于药品安全性的考虑，不予以退药；核对药品的批号是否与药房已经发放药品的批号一 致 ， 防止不法分子用假药、劣药来混取真药，危害药品的安全性。
④退药登记工作：建立退药登记表，登记退药日期，患者姓名，所退药品名称 、规格 、数量生产 厂家，药品批号，药品质量情况，退药处理方法 ，退药人等。药师收到退药 要及时登记 ，防止错漏事件的发生。
⑤退药的处理工作：对退药进行分情况处理； 如果由于患者出现严重不良反应退回的药品，进行药品不良反应登记，退回的药品及药房同批次药品， 暂停发放，待进一步处理 ；在药品发放过程中 ，患者发现家中有备药，主观意愿不愿意使用，由于经济原因等需要退药，药品没有离开药师视线范围之内的， 重新放回药品货架，可以再次发放；如果患者退回的 药品是药品发放后经过一段时间的由于不能保证药品质量，退回 的药 品 ，不再发放给患者使用 ，每月计人药品损耗报表，对退固的药品进行集中销毁；一 切以药品质量为重。
⑥服务态度方面：医师、药师和收费处都是窗口单位，直接面向于患者，服务态度尤为重要；退药环节复杂而且繁琐，患者在处理退药问题时，容易遇到问题，产生烦躁的情绪 。窗口单位服务态度不好就容易引发医患纠纷。以礼貌用语服务，态度耐心，遇上患者提出的问题耐心解释，减少纠纷的产生 ，利于提高医院的服务质量，缓解医患矛盾。

控制（C阶段）
我院门诊药房2017年和 2018年总处方量分别为 254 4 7 8张 和 258 2 4 6 张 。2 0 1 7年 和 2 0 1 8年门诊药房退药率，如 表 1 所 示 。
 
从 表 1 可以看出，运用六西格玛管理法对现在门诊药房的退药问题进行改进和完善后，退药事件发生率由 8. 4 3 % 下 降 至 1 . 0 8 % ,下降幅度明显，表明采取的改进措施有效。
三、该医院导入后带来的变化
在运用六西格玛管理法对现在门诊药房的退药问题进行改进和完善后，退药事件发生率由 8. 4 3 % 下 降 至 1 . 0 8 % ，下降幅度明显，表明采取的改进措施有效。全科室成员参与这个管理过程 ，增加了工作积极性和责任感。在今后的工作中 ，法可以持续应用。

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