肾上腺素

 

  

      肾上腺髓质相当于交感神经，受内脏大神经胆碱能节前纤维支配。交感神经系统兴奋促使肾上腺髓质激素分泌。绝大多数交感神经节后纤维末梢的递质为去甲肾上腺素。人安静时，肾上腺髓质激素分泌很少，但当机体遭遇到紧急情况，如畏惧，剧痛，暴冷，缺氧，失血等时，交感－－肾上腺递质系统立即被调动起来，交感神经兴奋加强，髓质激素大量分泌，机体活动发生一系列的明显变化，如心跳加快加强，心输出量增加，血压提高，血液循环加快，活动肌肉的血流量增多，内脏血管则收缩，血液进行重新分配，移缓济急，代谢增强，提供更多的能量，等等，总之，在于增强机体与环境作斗争或脱险能力。故称为应急反应。

 

肾上腺素是人体内天然存在的儿茶酚胺，同时兼有拟α和β肾上腺素能活性，其药理作用复杂，包括以下心血管方面的效应：
● 增加周围血管阻力
　　● 提高收缩压和舒张压
　　● 增强心肌电活动
　　● 增加冠状动脉和脑血流量
　　● 增强心肌收缩力
　　● 增加心肌氧耗量
　　● 提高心脏的自动节律性
　　在心脏骤停的抢救中，肾上腺素的主要作用是使外周血管收缩，从而提高冠状动脉和脑血管灌注压。在心肺复苏过程中，肾上腺素使血流发生有益的重分布：由外周趋向中央循环。在各种形式的心跳呼吸骤停中给予肾上腺素后冠脉灌注压增高都是有利的。
　　肾上腺素适用于以下各种心脏骤停：（1）电复律无效的室颤和无脉搏的室速；（2）心脏电活动完全骤停；（3）心电机械分离。此外，肾上腺素亦可用于有明显症状的窦性心动过缓。

　　因为肾上腺素的“标准剂量”（lmg）并不是按体重计算的，因此，临床上早就对肾上腺素的最佳剂量提出质疑。20世纪80年代，一系列动物实验研究了静脉注射肾上腺素的剂量一反应曲线。结果提示，可能对人类也需要采用更大的剂量来达到改善血流动力学和复苏成功的目的。在1992年美国CPR和ECC会议上，报告了四项临床试验的结果。其中三项试验提供了9个城市2400例成人患者的医院外抢救结果。另一项试验也包括医院内心脏骤停的病人。这些研究证明，与标准剂量相比，较大的肾上腺素剂量能提高患者自主循环的恢复率，但对存活出院率的改善未达统计学上显著性水平。因此，根据现有临床资料，没有理由改变在复苏中首次给予静脉注射的剂量。如果是从外周静脉注射给药，应随后给予静脉注射20ml液体以保证药物进人中心循环。

　　通过适当的气管内给药，肾上腺素也有良好的生物利用度。所需剂量至少应为静脉给药剂量的2～2.5倍。心内给药仅用于开胸心脏按摩，或缺乏其它给药途径时。心内注射会增加冠状动脉破裂、心脏压塞和气胸的危险，并需中断胸外心脏挤压和人工呼吸。

　　在心脏骤停和伴有显著低血压、有症状的心动过缓，可以持续静脉输注给予肾上腺素。在心脏骤停时，肾上腺素剂量应与标准的静脉给药剂量相仿（1mg／3～5min）。可以在250ml生理盐水或5％葡萄糖溶液中加入30mg盐酸肾上腺素，调整剂量，直至达到所希望的血流动力学效果。持续静脉输注肾上腺素应通过中心静脉插管，以免药液外漏和保证良好的生物利用度。对非心脏骤停者（如感染性休克和有症状的窦性心动过缓），肾上腺素也可作为升压药和正性频率药使用（但此时肾上腺素并非首选药）。可将肾上腺素lmg加入500ml生理盐水或5％葡萄糖溶液中持续静脉输注。成人起始剂量为1μg／min，逐步调整至达到所需的血流动力学状态（2～10μg／min）。

　　即使是小剂量给药，肾上腺素的正性肌力作用和频率作用也能诱发和加重心肌缺血。对无心脏骤停的病人，当肾上腺素剂量超过20μg／min或0.3μg／kg／min时常可产生高压。此外，肾上腺素可诱发或加重室性心律失常（尤其是服用洋地黄箸）。