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2012-02-13 13:42:25
医学影像存档与通讯系统PACS （ Picture Archiving and Communications System）作为临床信息系统的重要组成部分已经日渐成熟和普及。目前PACS的建设已经从科室级的Mini-PACS逐步过渡到建设全院级PACS（即FULL-PACS）。全院级PACS解决了医院内部医学影像的存储、管理和信息共享。
区域PACS简介
区域PACS目前尚无公认的完整准确定义。一般来讲区域PACS是从区域卫生信息化建设大局出发，以区域内代表性医院为核心，通过构造区域内部的医学影像信息交换平台，以实现区域内医院的医学影像资源的共享与整合。区域PACS的一般性应用架构如图1所示。
1. 区域PACS主要应用
区域PACS与目前医院内部的PACS既有区别又有紧密的联系。目前来讲区域PACS所覆盖的应用主要包括：远程诊断咨询或者远程会诊，远程教学和医学继续教育，区域内部医学影像资源共享或者医院内部PACS系统的互联互通，远程医学影像质量控制等。
2. 区域PACS新问题
由于区域PACS的应用范围跨越了单一的医院实体，从而产生了很多医院内部PACS所没有的新问题，其中比较突出的包括：
（1）患者的身份识别问题
区域PACS建设的一个最主要的出发点就是能够使患者在区域内医疗机构进行的所有影像检查结果能够在授权许可的情况下被整个区域内的医疗机构所共享访问。例如患者曾经在甲医院进行过CT检查，过了一段时间，又在乙医院进行检查，乙医院的医生应该能够通过区域PACS调阅患者在甲医院的历史检查结果，以决定是否重新进行检查或者在进行诊断时参考。而要实现这一目标的基础就是解决患者的身份识别问题。
（2）影像资料的存储问题
目前有集中存储的解决方案，也有分布式存储的解决方案。影像资料的存储既要考虑成本问题，也要考虑访问效率的问题。
（3）安全问题
如何保证患者的资料在授权许可范围内访问，如何保护患者的个人隐私，对区域PACS的应用都是非常关键的。
（4）法律问题
由于区域PACS的应用通常涉及两个或者两个以上的医疗机构实体，相关业务所涉及的法律责任如何界定目前国内尚无相关的法律法规，这也对区域PACS或者区域信息化的应用产生了一定的阻碍。
几种区域PACS建设模式
区域PACS的建设远比一个医院内部进行PACS的建设要复杂的多。首先区域PACS项目的建设所涉及的利益相关者就很多，这些利益相关者的角色定位不同，也就诞生了多种不同的区域PACS建设模式。
1. 一体化建设模式
这种模式由政府机构（卫生厅或者卫生局）主导整个项目的建设，进行统一的招标，区域内的医院全部采用统一的PACS系统及HIS系统。这种模式的优点是：
（1）建立了统一的HIS平台，通过在区域一级PACS和HIS的整合，可以简单有效地解决病人身份识别的问题，一般都配置了区域内部医院通用的市民健康卡。
（2）由于采用单一的PACS系统，避免了不同PACS厂家的产品的数据整合问题，数据交换简单，系统的整体安全性也较高，使用也非常方便。
（3）可以一次性地解决医院内部PACS与区域PACS的建设，进行一体化实施和整合。
（4）由政府集中采购招标，有规模优势，整个系统的建设成本较低。
（5）政府机构承担了未来整个区域PACS运营的管理机构，责任明晰，建设模式和运营模式都相对简单。
这种模式从逻辑上看，一个区域就相当于一个更大型的医院，而区域内的各家医院相当于一个个的检查科室， 与建设一个全院级的PACS很相似。核心的技术问题主要集中到了数据的存储解决方案和数据安全上。一般来说， 这种模式比较适合较小范围的区域内部，例如一个区的内部。而且要求政府必须对医院有较强的影响力和约束力。这种模式适合于区域内的医院大部分尚未建设PACS的情况，否则更换成统一的PACS或有比较大的难度和代价。
图2中展示的是一个一体化区域PACS建设模式的解决方案实例。政府管理部门承担了关键的角色，负责区域数据中心的建设，以及未来整个区域PACS的运营和管理。案例中采用了医疗骨干专网，这主要是考虑未来在区域PACS中部署SaaS（Software-as-aservice，软件即服务的简称）模式的PACS租用服务，以解决大量社区医疗机构接入区域PACS的问题。
2. 多厂家PACS系统整合模式
这种模式与一体化建设模式相比主要的区别是：区域内的医院已经部署了不同厂家的PACS和HIS产品，进行区域PACS的建设。这样关键任务就成了如何解决不同厂家PACS之间的数据整合以及患者身份识别的问题。
目前来讲国内应用的PACS和HIS系统，不同厂家产品的整合还存在一定的问题，主要是产品的标准化程度都不高。PACS系统的影像一般还不存在什么问题，因为大部分厂家的产品都很好的遵从了DICOM 3.0标准，但是诊断报告的格式则千差万别，与HIS系统之间的互联就更加困难了。
为了解决不同医疗机构信息系统间信息共享的问题，IHE提出了“跨医疗企业文档共享(CrossEnterprise Document Sharing，即XDS)”集成方案。IHE XDS的基本思想是使用ebXML Registry 架构存储医疗文档，以供共享。要实现这种共享，首先就需要解决相同病人在不同医疗信息系统里的病人标识号(Patient Identifier，以下简记为PID)如何进行关联的问题。为此，IHE专门定义了“病人标识交叉索引(Patient Identifier Cross referencing，即PIX)”集成方案。
因此，在这种建设模式下，关键的技术问题是如何实现这两个集成方案。
3. 区域PACS独立建设模式
这种模式重点解决区域PACS的问题，而不考虑区域内医院内部是否有PACS，只要医院内部能够将数字化的影像采集和传输到区域数据中心即可。
建设的重点放在整合医疗资源（人力资源和设备资源）上，即构建一个信息交换平台，避开目前条件尚不具备的一些障碍，如身份识别问题、法律问题等，重点定位在解决医学影像的管理，而非病人管理上，重点实现院间数据交换的问题，抓大放小，充分发挥核心医院的专家和设备优势，提高协作医院的整体医疗水平。
政府管理部门负责在区域PACS的运营过程中进行监督管理，协调组织项目的建设，提供运营过程中的政策支持。核心医院和协作医院可以不必有内部的PACS，区域PACS的业务流程与医院内部的流程是独立互不干扰的。数据中心的建设可以引入第三方运营机构。
这种建设模式初始投入小，见效快，容易调动医院的积极性。政府管理部门也不需要对医院有过度的强制，更利于发挥政府引导和监督的作用，对应的商业模式也非常灵活。我们认为这种模式更贴近目前中国医院信息化的现状。
（西安华海医疗信息技术股份有限公司 李云峰）
