镜像疗法对脑卒中后Ⅰ型复杂性区域疼痛综合征患者上肢疼痛和运动功能障碍的康复治疗效果
摘要：目的 ：比较镜像疗法联合常规康复训练与单纯常规康复训练对脑卒中后Ⅰ型复杂性区域疼痛综合征（complex regional pain syndrome, CRPS）患者上肢疼痛和运动功能障碍的康复治疗效果。方法 ：将60例脑卒中后Ⅰ型CRPS患者随机分为镜像疗法组（32例，给予镜像疗法联合常规康复训练治疗）和对照组（28例，仅给予常规康复训练治疗）。在治疗前和治疗3、6周后，分别对患者的病情进行评估。结果 ：镜像疗法组患者在治疗3和6周后的视觉模拟量表评分、水肿容积差值、上肢Brunnstrom分期、上肢动作研究量表评分和改良的Barthel指数评分均较治疗前有明显改善，且治疗6周后的改善程度较治疗3周后明显更大。治疗6周后，镜像疗法组患者的视觉模拟量表评分、水肿容积差值和上肢Brunnstrom分期的改善程度也明显优于对照组患者。结论 ：镜像疗法能明显改善脑卒后Ⅰ型CRPS患者的上肢疼痛程度和运动功能。
关键词：Ⅰ型复杂性区域疼痛综合征 镜像疗法 脑卒中
脑卒中后Ⅰ型复杂性区域疼痛综合征（complex regional pain syndrome,CRPS）是一种慢性局部神经病理性疼痛疾病[1]，多发生于脑卒中后1～3个月，其急性期表现有疼痛或痛觉过敏、皮肤水肿、皮肤温度及其颜色改变等，晚期可发展为肌营养不良及其萎缩等。目前，由于诊断标准不同，有关研究报告的脑卒中后Ⅰ型CRPS发病率自12.5%至61%不等[2]。Ⅰ型CRPS的治疗方法现主要有康复治疗、心理治疗、药物治疗和有创干预等，但临床效果均不佳[3]。
镜像视觉反馈疗法亦称镜像疗法，其原理是运动想象，即让患者通过观察镜中健侧肢体的活动，使之误认为是患肢在活动，给大脑一种患肢活动正常的错觉。镜像疗法最早用于幻肢痛患者的疼痛治疗[4]。近年来，镜像疗法也开始用于改善脑卒中后偏瘫所致运动功能障碍、上肢术后康复和臂丛神经损伤后疼痛等，但用于中枢神经损伤后的Ⅰ型CRPS治疗的研究较少，且研究设计不一[5]。为评估镜像疗法对脑卒中后Ⅰ型CRPS患者的康复治疗效果，我们进行了本随机、对照临床研究。
1 资料与方法
1.1 研究设计
选取2017年8月—2019年11月在上海市第三康复医院住院治疗的60例脑卒中后Ⅰ型CRPS患者进行随机、对照、单盲临床研究，研究地点在上海市第三康复医院康复病房及治疗室。
1.2 纳入和排除标准
纳入标准：(1)符合第四届全国脑血管病会议脑卒中诊断标准的首次脑卒中后患者，病程1周～1年，目前病情稳定；(2)符合2007年国际疼痛研究协会修订的Ⅰ型CRPS诊断标准（布达佩斯标准）[6];(3)年龄18～80岁的成年患者；(4)对本研究知情，并自愿签署知情同意书。
排除标准：(1)非首次脑卒中后患者；(2)严重心、肺、肾功能不全患者，或合并高热等并发症、不宜进行康复训练的患者；(3)可逆性脑卒中后患者；(4)不能配合康复训练的严重认知功能障碍、失语症、视听障碍患者；(5)既往有精神疾病史或正在服用抗精神病药物治疗患者；(6)正在服用神经病理性疼痛治疗药物的患者。
1.3 患者及分组
采用随机数字表法将患者分为镜像疗法组和对照组，其中镜像疗法组有1例、对照组有2例患者因脑卒中再发而脱落，最后纳入患者共计57例，其中镜像疗法组31例、对照组26例。
1.4 治疗方法
对所有纳入患者的慢性基础疾病均给予常规内科用药治疗，对他们存在的其他功能障碍如下肢运动和吞咽功能障碍等均给予相应的康复治疗。此外，针对脑卒中后Ⅰ型CRPS，对对照组患者给予常规康复治疗，50min/次；对镜像疗法组患者则先给予常规康复治疗30min/次，然后再给予镜像疗法治疗20 min/次。对两组患者脑卒中后Ⅰ型CRPS的康复治疗时间均为5 d/周、1次/d共6周。具体治疗方法如下：
1）常规康复治疗采用Bobarth法、本体感觉神经肌肉促进技术、Brunnstrom法诱发肢体运动和促进分离运动，Rood技术刺激感觉恢复，作业疗法改善精细动作。
2）镜像疗法治疗在治疗桌正中放置一块与患者矢状面平行、大小约60 cm×80 cm的长方形双面镜，让患者坐于桌前并使其健侧上肢和躯干位于镜子前方，患肢则因位于镜子后方而无法被其自己看到。在治疗师的指导和要求下，患者健侧肢体做以下动作，同时将镜中影像想象为患肢的活动：(1)健侧前臂置于桌面，手腕放松，前臂向中间靠拢，再往外侧展开；(2)健侧前臂置于桌面，掌心朝下，腕关节背伸；(3)健侧前臂置于桌面，手腕放松，上臂向前推动至极限位置，再收回原位；(4)健侧前臂置于桌面，掌心向上握软球，用力握紧，再放松；(5)健侧前臂置于桌面，肘屈30°，掌心面向镜子，手指伸展，腕关节同时做桡偏、尺偏活动；(6)健侧前臂置于桌面，手腕放松，前臂屈肘；(7)镜面前后各放置1个直径为15～25 cm的皮球，双手手掌分别置于两球面，用健手进行左、右、前、后的移动；(8)健侧前臂置于桌面，掌心朝上，然后前臂旋前、旋后。以上动作在康复治疗时均各重复20次。
1.5 治疗效果评估指标
由上海市第三康复医院不知分组和治疗情况的康复医师在患者入组时和治疗3、6周后独立进行治疗效果的评估。
1）主要指标：视觉模拟量表（Visual Analogue Scale,VAS）评分。VAS是一种主观描述疼痛程度的临床工具，其评分范围为0～10分，其中分值越高，疼痛程度越重。
2）次要指标：(1)水肿容积差值。采用容器排水法分别测量两侧手腕以下手的容积，比较差值，差值>15ml视为水肿。差值越大，表明水肿越严重。(2)上肢运动功能分期。采用Brunnstrom分期法评估，分期范围为1～6期，其中期数越高，上肢运动功能越好。(3)手功能评分。采用上肢动作研究测试（Action Research Arm Test,ARAT）评估，其分4个分测试（抓、握、捏和粗大运动）共19个测试项目，每个项目的评分分4个等级，其中能正常完成的记3分，能完成、但动作慢或笨拙的记2分，只能部分完成的记1分，完全无法完成的记0分，总分为57分。分值越高，表明手功能越好。(4)日常生活能力。采用改良的Barthel指数（modified Barthel index,MBI）进行评估，共10项，满分为100分。分值越高，表明日常生活能力越好。
1.6 统计学方法
采用SPSS 24.0软件对研究数据进行统计学分析。计量资料以均值±标准差或中位数（四分位数）描述，采用Shapiro-Wilk法作正态性检验，Levene检验确定方差齐性。基线资料采用卡方检验、独立样本t检验。对符合正态分布和经数据转换后符合正态分布的治疗效果评估指标值，采用混合设计重复测量方差分析，组间比较采用一元方差分析，组内比较采用单因素重复测量方差分析；对不符合正态分布的治疗效果评估指标值，采用Friedman检验，组间比较采用两独立样本的秩和检验（Mann-Whitney秩和检验），组内比较采用两配对样本的秩和检验（Wilcoxon符号秩检验）。P<0.05表示差异具有统计学意义，并使用Bonferroni法校正多重比较P值。
2 结果
2.1 基线资料比较
治疗前，镜像疗法组和对照组患者的性别、年龄、病程、脑卒中类型、简易精神状态检查表（Mini-Mental State Examination,MMSE）评分和患肢侧别的差异均无统计学意义（表1),VAS评分、水肿容积差值、上肢Brunnstrom分期、ARAT评分和MBI评分的差异也均无统计学意义，具有可比性。
表1 基线资料比较
2.2 治疗前后VAS评分比较
镜像疗法组和对照组患者的VAS评分在治疗3、6周后均较治疗前明显降低（P均<0.05，表2），且治疗6周后的降低程度均较治疗3周后明显更大（P均<0.05）。
治疗前和治疗3周后，镜像疗法组和对照组患者间VAS评分的差异均无统计学意义；治疗6周后，镜像疗法组患者的VAS评分较对照组患者明显更低（P<0.05）。
2.3 治疗前后水肿容积差值比较
去除极值患者后，镜像疗法组和对照组纳入的患者数分别为25和24例。镜像疗法组患者的水肿容积差值在治疗3、6周后均较治疗前明显降低（P均<0.05，表2），且治疗6周后的降低程度较治疗3周后明显更大（P<0.05）；对照组患者的水肿容积差值在治疗3、6周后也均较治疗前明显降低（P均<0.05），但治疗3、6周后降低值间的差异无统计学意义。
治疗前和治疗3周后，镜像疗法组和对照组患者间水肿容积差值的差异均无统计学意义；治疗6周后，镜像疗法组患者的水肿容积差值较对照组患者明显更低（P<0.05）。
2.4 治疗前后上肢Brunnstrom分期比较
镜像疗法组患者的上肢Brunnstrom分期在治疗3、6周后均较治疗前明显提高（P均<0.05，表2），且治疗6周后的提高程度较治疗3周后明显更大（P<0.05）；对照组患者的上肢Brunnstrom分期在治疗6周后也较治疗前和治疗3周后明显提高（P均<0.05）。
治疗前和治疗3周后，镜像疗法组和对照组患者间上肢Brunnstrom分期的差异均无统计学意义；治疗6周后，镜像疗法组患者的上肢Brunnstrom分期较对照组患者明显更高（P<0.05）。
表2 治疗前后VAS评分、水肿容积差值、上肢Brunnstrom分期、ARAT评分和MBI评分比较
2.5 治疗前后ARAT评分比较
镜像疗法组患者的ARAT评分在治疗3、6周后均较治疗前明显提高（P均<0.05，表2），且治疗6周后的提高程度较治疗3周后明显更大（P<0.05）；对照组患者的ARAT评分在治疗3、6周后也均较治疗前明显提高（P均<0.05），但治疗3、6周后提高值间的差异无统计学意义（Bonferroni法校正后的P>0.017）。
在治疗前、治疗3和6周后，镜像疗法组和对照组患者间ARAT评分的差异均无统计学意义。
2.6 治疗前后MBI评分比较
镜像疗法组和对照组患者的MBI评分在治疗3、6周后均较治疗前明显提高（P均<0.05，表2），且治疗6周后的提高程度均较治疗3周后明显更大（P均<0.05）。
在治疗前、治疗3和6周后，镜像疗法组和对照组患者间MBI评分的差异均无统计学意义。
3 讨论
本研究旨在评估镜像疗法对脑卒中后Ⅰ型CRPS患者的上肢疼痛及其运动功能障碍的康复治疗效果，结果显示治疗3和6周后，镜像疗法组患者的VAS评分、水肿容积差值、上肢Brunnstrom分期、ARAT评分和MBI评分均较治疗前明显改善，且治疗6周后的改善程度明显大于治疗3周后。此外，治疗6周后，镜像疗法组患者的VAS评分、水肿容积差值和上肢Brunnstrom分期的改善程度也明显大于对照组患者。
有研究表明，Ⅰ型CRPS引起的疼痛是由患者患肢运动时产生的感觉和运动反馈错配造成的，而镜像疗法可通过提高患者对患侧的注意力，增强多种感觉传入，使大脑恢复调控能力[7]。应用功能性磁共振成像检查发现，镜像疗法治疗可激活患者患侧感觉运动区域的镜像神经元[2]，促进受损的感觉神经皮质功能发生重组，从而改善大脑对痛觉和运动信号的处理能力，达到运动和感觉传导的统一，减轻疼痛[8]。由于功能预后与疼痛严重程度相关[9]，故经镜像疗法治疗的Ⅰ型CRPS患者可能在疼痛缓解的同时，其运动功能也得到相应改善。
研究者们曾以不同形式的镜像疗法进行过用于Ⅰ型CRPS患者康复治疗的研究。除使用双面镜的常规镜像疗法外，还应用了综合性运动想象项目（含运动想象、患侧注意力训练、镜像运动）、强化镜像疗法和虚拟现实等改进的镜像疗法，它们也可能对患者的感觉和功能障碍恢复有效。不过，单独评估镜像疗法康复治疗效果的临床研究较少。Sathian等[10]报告，2周强化镜像疗法治疗能有效改善脑卒中后患者手的握力和功能。王维等[11]的研究显示，4周镜像疗法治疗可改善脑卒中后患者上肢和手的功能。也有研究发现，镜像疗法对脑卒中后Ⅰ型CRPS患者有明显的康复治疗效果。例如，Pervane Vural等[12]的研究显示，镜像疗法对脑卒中后Ⅰ型CRPS患者VAS、功能独立性量表和Fugl-Meyer评定（腕部、手功能）评分的改善作用明显，同时结合患肢康复训练的效果更好。
本研究镜像疗法组患者在治疗6周后的疼痛程度改善、上肢运动功能恢复方面与上述研究结果类似，且因引入了水肿容积差值这一评估指标，使镜像疗法治疗Ⅰ型CRPS的作用更直观，进一步验证了其康复治疗效果。至于治疗6周后镜像疗法组和对照组患者间ARAT和MBI评分的差异无统计学意义，可能有以下原因：(1)尽管研究表明镜像疗法会影响皮质活性并通过视觉补偿一部分从外周传入的感知信息，由此影响大脑功能的重塑[13]，但手部的复杂运动和日常活动可能需有更多的感觉和运动协调才能完成，而Brunnstrom分期仅体现了大致的功能恢复水平；(2)患者在康复治疗中得到的可能是“代偿”而非“真性恢复”[14]，受损的神经并未得到充分修复；(3)其他研究中常规康复治疗时间为1～4 h/d、镜像疗法治疗时间为0.5～1 h/d，每天的康复治疗总时长及其强度均高于本研究；(4)本研究两组中基线ARAT评分为0分者超过纳入患者总数的40%，严重手功能障碍者在6周时间内难以通过镜像疗法和常规康复治疗达到可完成精细、复杂动作的恢复程度。因此，今后可优化研究设计，以更有实际指导意义的治疗方案来进行进一步的高质量临床研究。
总之，镜像疗法可改善脑卒中后Ⅰ型CRPS患者的上肢疼痛程度及其运动功能，提高其日常生活能力。本研究的不足包括：(1)缺乏能证实大脑功能重组、结构改变和脑区激活的客观证据；(2)镜像疗法治疗的时长较短，且无随访评估；(3)没有引入综合运动功能评估指标；(4)未对患者治疗效果进行病程、疾病特点和功能水平的分层分析。
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