2013年（506）
分类： 程序设计
2013-04-19 20:36:50
【关键词】 攻下法;产后出血;尿潴留;剖宫产术/并发症;咳嗽/病因学;宫外孕
1 产后出血并尿潴留案
陈某，女，25岁，1994年3月5日住产科病房。患者系第一胎第一产孕41周+2 d左枕前位自产于3月5日，产时第二产程延长，产后不能排尿，一直保留导尿，至3月8日导尿管脱落后仍不能排尿，再保留导尿，至3月13日先后予新斯的明、哌唑嗪、小苏打、抗感染、中药尿潴留方及理疗、推拿等，均未效。3月14日5时又出现阴道出血，量达500 mL，立即予催产素、止血敏、止血环酸、输血等治疗。3月15日12时如厕时再次大量出血，小便未能解出，按压宫底有300 mL鲜红血及血块流出，立即肌注、静滴催产素各10 u，3月16日予先锋Ⅴ号、妥布霉素、止血敏、维生素K1等静滴，输血300 mL，作阴道检查，行子宫钳刮术，术中宫颈注射催产素、肌注麦角，子宫收缩无好转。3月17日邀余会诊。中医诊断：产后尿闭、崩漏、恶露。刻诊：阴道出血量多，为暗红色或鲜红色，倦怠乏力，多汗，大便秘结如栗，四至七八日一行，舌暗红，苔薄腻，脉细涩，乃湿热瘀血阻于胞宫、盆腔，膀胱气化不利，肠腑传导失司。拟方通腑泄热 ，清热利湿，化瘀止血。药用：生大黄10 g(后下)，生地黄20 g，红藤20 g，败酱草20 g，知母10 g，炒黄柏10 g，炒山栀10 g，益母草30 g，泽兰10 g，茜草10 g，生薏苡仁30 g，车前子20 g(包)、泽泻10 g。3剂，水煎服，共服6剂，3月19日阴道出血止，3月24日小便通畅出院。毕业网 网
按:产后诸证，多具有亡血伤津、瘀血内阻，即多虚多瘀的特点。然临证所见，多有属实证者。正如《景岳全书?妇人规》云：“产后气血俱去，诚多虚证。然有虚者，有不虚者，有全实者，凡此三者，但当随证随人，辨其虚实，以常法治疗，不得执有成心，概行大补，以致助邪”。该患者乃产后尿闭，产后下血，色鲜红，或血块，伴大便如栗，四至七八日一行，舌暗红，苔薄腻，脉细涩，乃湿热瘀阻、腑实内闭之象，故服参芪类尿潴留方无效，而予通腑泄热、清热利湿、化瘀止血，则收效甚捷。西药久治未愈之难症，径用通下，竟霍然而愈。在这里，笔者要提及的是，大黄配生地即生地大黄汤，首见于孙思邈《千金翼方》卷十八吐血第四中，载为“吐血百治不差，疗十十差，神验不传方”。记得在大学见习时，王少华［1］老师对生地大黄汤在血证中的应用尤为得心应手。笔者于临床中遇及血证时，常喜用该方，确有良效。
2 剖宫产后咳嗽案
卞某，女，29岁，1993年8月16日患者因第二胎孕38周+3 d ，腹泻3 d入院，入院诊断:妊高症(轻度)，胎儿宫内窘迫、妊娠期肝功能损害。8月18日行剖宫产术，术后第一天起咳嗽痰少，低热，予抗感染、镇咳化痰及对症支持治疗，效果欠佳。8月21日邀余会诊，刻诊：剖宫产后，咳嗽气短，痰不多，恶风，口干不甚，腹胀纳减，大便3 d未行，小溲正常，舌微红 ，苔薄腻，脉细滑，询得平素月经偏多，乃气血不足之体，复感湿热，肺失宣肃，拟方通腑泄浊，清肺泄热，化痰止咳。药用：厚朴10 g，生大黄10g(后下),枳实10 g，瓜蒌20 g，川贝母10 g，当归10 g，姜半夏10 g，川黄连3 g，杏仁10 g，败酱草15 g，鱼腥草15 g，太子参10 g，3剂。药后咳嗽止，无不适。
按:“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。肺为五脏之华盖，主宣发肃降。大肠为六腑之一，以通降为和。肺与大肠相表里，肺的宣发肃降功能与大肠的通降功能密切相关。术后咳嗽，若未及时控制，咳嗽时腹压增加，手术刀口缝合之处极易崩裂。该患者平素虽失血较多，而便秘多日，腹部胀满，此时病在于腑实，独治肺则难断其源。单予养血润肠之剂，往往热不能泄，便不能通，而**仍不断亏耗，故以大黄、枳实、厚朴以通降大肠，使腑气得通，肺气自降；杏仁、瓜蒌、半夏化痰止咳；生地、川贝母滋阴润肺；鱼腥草、败酱草、黄连清热解毒；再配以太子参、当归益气养血且制约攻下之剂耗气伤血之弊。古人治产后病亦有用大黄之先例，如《医林集要》无极丸中即含有大黄，以治产后恶血冲心 ，或胎衣不下，腹中血块等。该患者产后虽有津血亏损、正气不足为其本，邪热踞留，腑实内闭，为其标；适时攻下泄热，急则治标，实为图本之正治之法。
3 宫外孕案
患者黄某，女，26岁,因下腹痛1 d，阴道流血2 h于2008年4月27日拟诊为“宫外孕”于妇科入院，4月29日彩超示：右侧卵巢旁混合回声区(30 mm×24 mm)，考虑宫外孕可能，子宫右后壁低回声区，考虑肌瘤可能。4月29日起予美非司酮50 mg，日2次，服药3 d。4月30日查血β-HCG 126.72 mIU/mL，遂邀余会诊，拟方活血化瘀、杀胚散结，自拟将军红棱汤加减：桃仁泥15 g，红花10 g，三棱、莪术、红藤、败酱草各20 g，天花粉30 g，蜈蚣5条，生大黄15 g(后下)，枳实10 g，厚朴10 g，地鳖虫12 g，益母草15 g，丹参30 g，穿山甲10 g ，全蝎5 g，6剂 。5月2日复查血β-HCG 78.16 mIU/mL。5月6日 复查血β-HCG降至45.5 mIU/mL，原方6剂。5月13日复查血β-HCG 18.75 mIU/mL，前方加减：桃仁15 g，红花10 g，牛膝10 g，当归15 g，川芎15 g，全蝎5 g，蜈蚣4条，干地龙20 g，三棱、莪术、红藤、败酱草各20 g，桂枝10 g，茯苓15 g，天花粉30 g，生大黄15 g，益母草15 g，大枣10枚，7剂。5月20日复查β-HCG 9.45 mIU/mL，前方加减调理善后。
按:宫外孕属中医“症瘕”“腹痛”范畴，乃少腹血瘀所致。笔者自拟将军红棱汤［2］，即以攻下通腑之小承气汤与大剂量破血逐瘀之品配合治疗宫外孕，常获佳效，并一直用于临床。本案即以该方加减，方中当归、赤芍、桃仁、红花、益母草、红藤、败酱草活血祛瘀；天花粉、蜈蚣、全蝎、地鳖虫活血化瘀杀胚；三棱、莪术有增强破瘀消症之力；桂枝、川牛膝温经活血，导瘀下行；大黄、枳实、厚朴行气通腑、推陈致新、泻下通瘀、荡涤胞宫。诸药配合，共奏杀灭胚胎、消肿散结之功。笔者体会该方配合米非司酮、甲氨蝶呤更能进一步提高疗效，不少经过米非司酮、甲氨蝶呤治疗效果不好者应用该方亦能获效。
4 讨论
攻下法源于《内经》，仲景《伤寒论》中首创承气汤类代表方剂，为后世开攻下法之先河。至明、清时代，温病学家提出温病“下不嫌早”，扩大了攻下法的应用范围。但是，妇人由于其经、带、胎、产的生理特殊性，攻下法却被列为经期、产妊等多种场合的用药禁忌，使本法在妇科领域中的治疗价值不能得以充分的发挥。如五版《中医妇科学》［3］治法概要共列10种，即补肾滋肾，疏肝养肝、健脾和胃、补益气血、活血化瘀、理气行滞、清热凉血、温经散寒、利湿除痰、解毒杀虫(含外治法)，其中即未论及攻下法。而众所周知，下法是中医治法的八法之一。毕业网 网
现代学者认为下法的主要功效有攻实、排毒、泻火、开郁、祛瘀、急下存阴、利水、解除梗阻等9个方面［4］，足见其应用之广泛。范中明［5］认为，攻下法是十分有前途的一种妇科治疗方法。笔者通过临床观察到，通腑攻下法在妇科临床中应用广泛，对妇科急腹症、血证、发热、咳嗽、不孕、宫外孕、闭经、胎盘滞留等病症，有较好的治疗作用。但攻下法亦有其适应症，用之得当，每起沉疴，用之不当，亦可变证接踵，不可孟浪从事。
【参考文献】
［1］王少华.血证用大黄拮零［J］.辽宁中医杂志,1990,17(6):36.
［2］朱爱勤.将军红棱汤治疗宫外孕42例［J］.浙江中医杂志,2000,35(8):337.
［3］罗元恺.中医妇科学［M］.上海: 上海科学技术出版社,1986:29-33.
［4］李光善.阳明下法治疗中风急性期60例［J］.长春中医药大学学报,2008,24(2):60-61 .
［5］范中明.攻下法在妇科的应用初探［J］.辽宁中医杂志 ,1994,21(5):195-196.
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