间断腹痛3个月

1、患者，男性，73岁。间断腹痛3个月，脓血便1个月，突发腹痛2小时，以“消化道穿孔”于2010年8月6日急诊入院。患者近3月来间断腹痛，腹胀。当地医院诊断：“胃肠功能紊乱”。1月前，上述症状加重 ，且间断脓血便伴里急后重，排便不尽感，再次就诊于当地医院。诊断为“菌痢”，因腹胀、排便不尽感明显，2小时前服酚酞后，排便时突发腹痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，症状持续不能缓解。既往“左腹股沟巨大疝”病史20余年。习惯性便秘多年。查体T37 .5℃、BP110/75mmHg，急性痛苦面容，腹胀，未见胃肠型及蠕动波。全腹广泛压痛，反跳痛和肌紧张，板状腹，肝脾未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音消失，左腹股沟区可见约15.0cm×12.0cm× ;12.0cm椭圆形肿物，进入阴囊，质软，张力不高，轻压痛。直肠指诊检查：未触及肿物，指套无血染。腹腔穿刺：抽出粪便样物。实验室检查：血红蛋白10g/L、白细胞20.2×10?9/L、分叶0 .92、淋巴0.08 ,立位腹平片示：膈下可见游离气体。诊断为：消化道穿孔，弥漫性腹膜炎，左腹股沟巨大疝 。
立即在全麻下行剖腹探查术，见腹内大量粪便和积液，乙状结肠扩张，距直肠、乙状结肠交界上方约4cm处近系膜缘侧有约5cm长的破裂口，肠壁变薄、充血、水肿。距直肠乙状结肠交界下方约3cm处可触及约4.0cm×3.0cm×3.0cm的肿物，质硬，向右侧侵出浆膜并与盆壁粘连，肿物使肠腔阻塞，周围淋巴结节无肿大，疝内容物为小肠、大网膜，肠系膜缘侧有点片状瘀斑，肠管与系膜粘连，肠管血运良好，诊断为：乙状结肠破裂，高位直肠癌，左腹股沟巨大疝，清理腹腔粪便渗液。遂行直肠癌切除，远端关闭，乙状结肠近端造口术 。病理报告：直肠管状腺癌，粘液混合癌。?
2、本例病人在当地医院多次误诊为“胃肠功能紊乱，菌痢”，在患者腹痛、腹胀、排便不尽等症状加重时，盲目应用酚酞，在高位直肠癌远端直肠阻塞，进入左侧疝囊的小肠和大网膜对乙状结肠形成压迫的情况下，使乙状结肠极度扩张，压力剧增，从而导致乙状结肠破裂。其误诊原因分析认为：?
2.1直肠癌是常见的恶性肿瘤，老年直肠癌早期，临床表现隐匿，症状不典型。由于与其它疾病并存以及对直肠癌警惕性不高，极易造成误诊误治 。?
2.2病史采集不够细致全面，对腹痛以外的其它并发症及疾病变化未进行认真分析。?
2.3对左腹股沟巨大疝未能早期治疗，对脓血便未能早期进行乙状结肠镜检查，盲目投入酚酞治疗是该例误诊及乙状结肠破裂的主要原因。

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