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2011-01-08 13:59:53
李安民”朱利伟李伟”1)河南商丘市第五人民医院商丘4760002)漯河医学高等专科学校漯河4620023)郑州大学第五附属医院心胸外科郑州450052摘要目的对重症肌无力发生危象患者行气管插管或气管切开管理的总结。方法28例重症肌无力危象患者，其中26例采用经前胸第二肋间横断胸骨小切口行胸腺切除加前纵隔脂肪清扫术术后发生危象，2例因感冒诱发危象。对危象患者积极进行气管插管或气管切开，加强呼吸道管理。结果25例患者安全渡过危象期，自动出院2例，死亡1例。结论·80·中国实用神经疾病杂志2010年10月第l3卷第2O期ChineseJournalofPracticalNervousDiseasesOct2010，Vo1．13No．2O规范合理的呼吸道管理可保证MG患者安全渡过危象期，提高治愈效果。降低病死率。关键词重症肌无力危象；气管插管；气管切开；呼吸道管理中图分类号1R473．6文献标识码B文章编号重症肌无力(myastheniagravis，MG)是累及神经肌肉接头处(neuromuscularjunction，NMJ)突触后膜乙酰胆碱受体(acetylcholinereceptor，AchR)的一种常见的神经系统自身免疫疾病。以骨骼肌的无力和易疲劳性为主要特征，由乙酰胆碱受体抗体(acetylcholinereceptorantibodies，AchRAb)作用于NMJ突触后膜的AchR引起L1]。然而MG可因病情较重、手术前症状改善欠佳、手术创伤、感冒、月经等诱发因素而致肌无力危象，从而导致患者死亡。因此对危象患者积极进行气管插管或气管切开，给予规范合理的呼吸道管理可保证MG患者安全渡过危象期，提高治愈效果，降低病死率。现将资料完整的28例MG危象患者的呼吸道管理体会总结报道如下。1临床资料1．1一般资料28例MG危象患者均来自我院2005—03～2010—04住院确诊病例。MG的诊断根据典型病史、临床表现、疲劳试验阳性、抗胆碱酯酶药有效及神经重复电刺激递减等]。其中男1O例，女18例，平均年龄(30．5-4-18．1)岁。其中26例采用经前胸第二肋间横断胸骨小切口行胸腺切除加前纵隔脂肪清扫术术后发生危象，2例因感冒诱发危象。危象患者给予药物及对症治疗后病情仍不缓解且加重，出现呼吸困难、缺氧、口唇紫绀、动脉血氧饱和度一直下降。急请麻醉科床前经口气管插管呼吸机辅助呼吸，插管过程中行心电监护，时刻观察呼吸和心跳变化。其中2O例第1次插管成功，有5例患者1次插管未成功，紧急行床前面罩吸氧辅助呼吸后第2次插管成功，3例3次插管成功。气管插管成功后接呼吸机辅助呼吸，给予常规气管插管护理。插管3d后7例患者危象缓解，练习脱机24～48h可自主呼吸后拔管。其余21例危象不缓解(一般7d)，再行经环甲膜气管切开呼吸机辅助呼吸，气管切开插管常规管理。1．2呼吸道管理方法运用呼吸机辅助呼吸者，必需经常检查气管导管固定是否牢固，最好做个标记，以防导管滑脱或插入过深，影响通气。同时依据患者情况设定呼吸机工作模式，一般采用辅助／控制通气模式(A／C)，呼吸频率14～2O次／min，潮气量8～12mL／kg，氧体积分数3O～5o％，吸呼比1：1．5～2．5。必要时根据患者皮肤颜色、面部表情、氧饱和度、血气分析结果随时调整呼吸机参数。脱机采取间断停机，逐渐减少潮气量、氧体积分数、呼吸频率，当患者神智清醒、自主呼吸平稳、肌力恢复良好，血压、脉搏正常、呼吸道通畅时，即具备独立自主呼吸时撤机。密切观察患者面部表情、口唇及四肢末梢血运情况、勤听两肺呼吸音，如闻及痰呜音应及时吸痰，同时湿化呼吸道气管内滴药，以利痰液的稀释。气管插管呼吸机辅助呼吸，同时配用阿托品以对抗胆碱酯酶药物的毒蕈碱样作用，减少呼吸道分泌物。若插管时间超过7d，行气管切开。对插管患者常规留置胃管，充分提供胃肠营养，早期应用可防止肠内细菌移位、发生内源性感染。胃肠营养以清淡易消化富含纤维的食物为主，适当进行床上活动促进肠蠕动，有利防止便秘和腹胀。进行肠内营养时，应注意营养液的温度和控制输入速度，减少腹泻及腹胀的发生；同时应保持胃管通畅，抬高床头防止误吸造成吸人性肺炎。2结果本组28例发生危象患者，呼吸机辅助通气时间2d～1月，以SIMV+P．S模式过渡，基本均顺利撤机。其中25例患者安全渡过危象期，自动出院2例，1例因伴有长期严重的肺部感染，并且病情严重、全身衰竭而死亡。3讨论通过MG危象期综合管理措施，特别是加强呼吸道管理，本组MG患者术后危象病死率为3．8
