外科主治医师考试复习资料：骨肿瘤概述

　　外科主治医师考试复习资料：骨肿瘤概述

　　概述

　　一、定义 凡发生在骨内或起源于骨各种组织成分的肿瘤，不论是原发性，还是继发性或转移性肿瘤，统称骨肿瘤。

　　二、分类 基于细胞来源，特别是肿瘤细胞的分化类型及所产生的细胞间物质类型，分良性、中间性和恶性3类。

　　三、发病情况 男性较女性稍多。原发性良性肿瘤比恶性多见。良性肿瘤中以骨软骨瘤、软骨瘤多见。恶性肿瘤以骨肉瘤、软骨肉瘤和纤维肉瘤多见。骨肿瘤的发病年龄很有意义，如骨肉瘤多发生于儿童和青少年，而骨巨细胞瘤主要发生于成人。解剖部位对肿瘤的发生也有重要意义，许多肿瘤多见于长骨的干骺端，也是生长最活跃的部位，如股骨下端、胫骨上端、股骨上端，而骨髓则很少受累。

　　四、临床表现 损伤常常引起肿瘤的早期发现，但不会引起肿瘤。

　　(一)疼痛与压痛 疼痛是生长迅速的肿瘤最显著的症状。良性肿瘤多无疼痛，但骨样骨瘤可因反应骨的生长而产生剧痛。恶性肿瘤几乎均有局部疼痛，开始为间歇性、轻度疼痛，以后发展为持续性剧痛，并可有压痛。良性肿瘤恶变或合并病理骨折，疼痛可突然加重。

　　(二)局部肿块和肿胀 良性肿瘤常表现为质硬而无压痛。肿胀迅速多见于恶性肿瘤。局部血管怒张反映肿瘤的血管丰富，多属恶性。

　　(三)功能障碍和压迫症状 脊髓肿瘤不论是良、恶性，都可能引起截瘫。邻近关节的肿瘤，由于疼痛和肿胀而使关节功能减退。

　　若肿瘤有丰富的血管，局部皮肤可发热，浅静脉怒张。

　　五、诊断

　　(一)X-ray 可以反映骨肿瘤基本病变。有些肿瘤表现骨沉积，称反应骨(reactive bone)。这种肿瘤细胞产生类骨，或称肿瘤骨(neoplastic bone)。有些表现为骨破坏，有些表现为骨吸收，或者兼而有之。

　　在骨内生长缓慢的病损也可侵蚀骨皮质，同时刺激骨膜产生新骨，骨膜增生成袖口样或三角样沉积，形成膨胀性骨病损。若骨膜被瘤顶起，可在骨膜下产生新骨，这种骨膜反应称Codman三角，多见于骨肉瘤。若骨膜的掀起呈阶段性的，这样就形成了同心圆或称层排列状骨沉积，X-ray表现为葱皮现象，多见于尤文肉瘤。若恶性肿瘤生长迅速，超出骨皮质范围，同时血管随之长入，从骨皮质向外放射，肿瘤骨与反应骨沿放射状血管方向沉积，表现为日光射线形态。

　　有些生长迅速的肿瘤很少有反应骨，X-ray表现为溶骨性缺损，常见于溶骨性骨转移。但也有一些原发性肿瘤，如前列腺癌，可激发骨的成骨性反应，称为成骨性转移。有时骨因破骨性吸收而破坏，很容易发生骨折，X-ray平片可见病理骨折。

　　正、侧位X-ray平片是不可缺少的诊断手段之一。恶性骨肿瘤常规拍胸片，了解有无肺转移。99mTc骨显像可明确病损范围以及转移病灶。CT可提供病损的横断面影像，对骨肿瘤可确定瘤骨以及软组织病变的范围。磁共振能更清楚反映软组织的累及范围。

　　(二)生化测定 凡患有恶性肿瘤的病人，除全面化验检查，包括血、尿、便及肝、肾功能外，还必须对血钙、血磷、碱性磷酸酶和酸性磷酸酶进行测定。凡骨有迅速破坏时，如广泛溶骨性转移，血钙往往升高;血清碱性磷酸酶反映成骨活动，故成骨肉瘤如骨肉瘤，有明显升高;男性酸性磷酸酶的升高提示转移瘤来自晚期的前列腺癌。尿 Bence-Jones蛋白阳性可能是浆细胞骨髓瘤。

　　(三)病理检查 切开活检，分切开式和切除式2种。软组织肿瘤可在术中作冰冻切片，立即得出病理报告;带有骨的硬标本需经脱钙后石蜡包埋再作切片。穿刺活检简单、安全、损伤小，用于脊柱及四肢的溶骨性病损。

　　六、外科分期 目前，治疗方案的制定己常规地按照外科分期。外科分期将外科分级(grade，G)、外科区域(territory，T)和区域性活远处转移(metastasis，M)结合起来。

　　G0(良性) 组织学为良性细胞学表现，分化良好，细胞/基质之比为低度到中度;X-ray表现肿瘤为边界清楚或穿破囊壁或向软组织侵蚀;临床显示包囊完整，无卫星灶，无跳跃转移，极少远隔转移。

　　G1(低度恶性) 组织学显示细胞分化中等;X-ray表现为肿瘤穿越囊壁，骨密质破坏;临床表现为生长较慢，活动性区域可向囊外生长，无跳跃转移，偶有远隔转移。

　　G2(高度恶性) 组织学显示核分裂多见，分化极差，细胞/基质之比高;X-ray表现为边缘模糊，肿瘤扩散，波及软组织;临床表现为生长快，症状明显，有跳跃转移现象，常发生局部及远隔转移。

　　T 肿瘤侵袭范围，以肿瘤囊和间室为分界。T0：囊内;T1：间室内;T2：间室外。

　　M0 无转移;M1 转移。

　　七、治疗 对骨肿瘤的治疗，良性的采用手术治疗;恶性骨肿瘤应采取以手术为主的综合治疗方法，结合术前与术后的化疗、放疗、免疫疗法、中药等。采用手术治疗应按外科分期来选择手术界限和方法，尽量达到既切除肿瘤又保全肢体。