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2010-11-26 17:37:22

現今使用中的病歷(電子與非電子)

現今有許多電子化的病患照護紀錄相關的定義,而且彼此之間都有相互重疊的部份[1]。電子健康記錄或是電子病歷這兩個名詞,現在都已經被廣泛的使用,而且在一般情況下,這兩個名詞可以代表同義。然而,在醫學資訊學與病歷相關的組織中,這兩者仍有差異。
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(紙本)醫療紀錄

病歷一般可代表為個人的健康記錄與報告文件,更精簡的說,是記錄個人健康資訊的紙張圖表或文件夾。而由於每個醫療場所都使用這些醫療文件,一個病患可能在不同的醫療院所或是單位會留下零散的資料與檢驗結果。為了將這些分散的資料整合,以求能夠方便的統一與更新這些資料,是一種很困難的工作。

並且,根據1999年Institute of Medicine (IOM)的報告,手寫的診療報告與醫令文件、沒有經過統一的醫療詞彙以及潦草的字跡,會導致診療作業的錯誤[2]。該報告也提出,應該快速的導入電子病患紀錄、電子醫令、以及電腦化與網路化的資訊系統,能夠協助診療決策,以減少診療錯誤的機率[3]。
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個人健康紀錄
主条目:個人健康紀錄

個人健康紀錄(Personal health record, PHR)為一種醫療資訊記錄,為病患個人或是非專業醫療人員所持有。而個人健康紀錄的來源包括病患本身的記錄、醫師的記錄、醫院與檢驗室的記錄、法律文件、委託書以及保險文件等等,它的格式可以是紙本、電子媒體、或者兩者兼具。

許多組織如美國健康資訊管理協會(American Health Information Management Association, AHIMA)鼓勵個人持有完整的個人健康記錄,因為一些醫師所無法取得(或難以取得)的個人健康資訊,如病患的運動習慣、飲食偏好、藥草使用、傳統醫療、家中檢測出的血壓與血糖等資料,都能夠由個人健康記錄中取得[4]。而根據AHIMA的資料,40%的美國成人都有保存一部分的個人健康記錄。
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電子病歷
主条目:電子病歷

電子病歷(Electronic medical record, EMR)為病患電子化的病歷文件,其中有以下的文件種類或功能:
病患個人資料
病史、健康與疾病的檢驗與病程報告
藥物使用、過敏與免疫史
檢驗檢查排程、取得檢驗檢查報告的功能
能顯示X光照片或MRI等醫療影像
醫囑功能、並且可以提供病患安全的功能減少診療的副作用
Evidence-based recommendations for specific medical conditions, termed clinical practice guidelines.
約診排程
醫療費用的賠償與支付功能
可提醒病患繼續未來的看診、檢驗與其他預防性的診療
管理员在2009年8月13日编辑了该文章文章。
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